工伤认定申请表怎么填_工伤认定申请表填写样本

2025-07-10创业故事 浏览

工伤认定申请表

申请人： 申请时间： 编号：

受 伤 伤 害 人 信 息 栏	受伤害人 姓名		姓别		男¨ 女¨		申请人与 伤者关系		近期1寸 免冠彩色 照片
	身份证号码	¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨
	联系地址
	联系电话				邮编		¨¨¨¨¨¨
	职业、工种 或工作岗位				事故时间
	事故地点				诊断时间
	受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）
用 人 单 位 信 息 栏	用人单位 名称							电子 信箱
	用人单位 联系人			联系 电话				邮编	¨¨¨¨¨¨
	用人单位 联系地址
伤害经过简述（可附页）
	用人单位意见： 经办人签字（公章）： 年 月 日