_____________劳动人事争议仲裁委员会：

你委受理的关于
_________________________________________ 的劳动人事争议一案，依照法律规定，特委托_________________为我（单位）的代理人，参加本案仲裁活动。

委托代理人：

姓名： 性别： 年龄：

工作单位及职务：

经常居住地：

联系电话：

委托事项和代理权限如下（请在以下两项中选择其一进行勾选）：

1、一般代理。□

2、代为接收法律文书；代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行和解，提起反诉。□

委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认，并承担法律责任。

委 托 人（签名或盖章）： 年 月 日

委托代理人（签名或盖章）： 年 月 日