委托人：__________，姓名_____________，身份证号________,工作单位__________________,职务______________________

受委托人：__________，姓名_____________，身份证号________,工作单位__________________,职务______________________

现委托上列受委托人在我与__________________因_________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。代理权限为：

委托人： 受委托人：

法定代表人： 年 月 日

年 月 日