欠款人姓名：

身份证号/统一社会信用代码：

本人（本单位）确认：截至 年 月 日，共欠 （收款方）人民币（大写） 元（￥： ）（下称欠款）。

欠款名目：

还款期限： 年 月 日前还清

逾期责任：未按上述期限还清的，每逾期一日，欠款人同意按逾期金额的万分之五向收款方支付违约金。

欠款人联系方式：

欠款人地址：

（上述地址可作为司法送达地址）

双方因欠款事宜发生争议时，由会泽县人民法院管辖。

欠款人（签名/盖章）：

签署时间： 年 月 日