当事人:

姓名_________

性别________

年龄 ________________

身份证号 _________

车辆牌号______

联系电话 ____________

现住址或单位
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当事人于_________年______ ____ 日______时在 _________________发生交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：
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申请人（签名或捺指印）：______

________年________月________日